谁在限制住院天数？

        康复治疗师正给贾萍（化名）的右臂做康复锻炼，病床上的贾萍微微地挥动下左手。“疼？疼也忍着点。”贾萍的姐姐贾琴（化名）“读出”了妹妹的意思，细声安抚。
        76岁的贾萍是山东济南人。今年春节，她在杭州旅行期间突发脑溢血，在当地初步抢救成功后，家人便将她带回了济南，于3月22日入住山东大学齐鲁医院。从此，贾萍便开始了周而复始的转院生涯：从齐鲁医院到山东省立第三医院，再到济南某综合性三甲医院，每家医院的住院时间均为20天左右。5月31日，记者在病房见到贾萍时，是她转回山东省立第三医院的第四天。
        家人都不忍心贾萍这样折腾，但女儿齐倩（化名）从医生那里得到的解释是，医保政策有规定，像她母亲这样的患者，原则上，单次住院时间不能超过20天。
        “每个医院都说是医保政策有规定，但我咨询医保部门，对方又说没有相关规定，我们也不知道该怎么办，只能来回转院。”齐倩说。
        贾萍的遭遇并不是孤例。近日，记者在济南多家综合性三甲医院调查发现，这些医院康复科的患者普遍面临住院天数的限制，单次住院时间在15天至20天。很多患者和家属不得不在各家医院之间转院，身心俱疲。“国家医保部门从未出台‘单次住院不超过15天’之类的限制性规定。”4月11日，在国家医保局2024年上半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，他们坚决反对并欢迎群众向当地医保部门反映，也可以直接向国家医保局反映。
        在原山东省社保局副局长、山东省医保研究会秘书长仇振华看来，现在医疗机构和医保部门都不愿承认患者被动出院和转院，这个现象在全国确实普遍存在，越是大病，矛盾越突出。
        患者家属
        “住院超过一周就开始犯愁，心里就想又要转院了”
        起初，贾萍在齐鲁医院治疗十几天后已有轻微意识，眼睛刚能睁开，病情仍旧很严重，但被医院催促转院。
        贾琴从陪同转院的亲属那里得知，当时，她妹妹被切开气管，身上还插着鼻饲管、导尿管，就被人从病床抬到担架送上救护车。刚下救护车，妹妹就出现呕吐反应，切开的气管也被痰堵住，憋得满脸通红。“我护理过这种病人，这样折腾很容易出意外。”在医护岗位上工作了30余年的贾琴说，当时妹妹幸亏转到了附近一家医院，不然真可能危及生命。
        孙强(化名)父亲的生命最后时光在不断转院中度过。去年4月，他的父亲突发中风，在济南市某三甲医院治疗14天后，病情暂时稳定，仍需要做康复治疗，但医生通知他要转院。
        李秀华的女儿今年28岁，做过一次甲状腺肿瘤手术后，在医院住了5天就出院了。回家没几天，女儿就开始发高烧，病情急剧恶化，最终导致四肢瘫痪，不省人事。为了让女儿能在有高压氧设备的医院治疗，她带着女儿在济南4家三甲医院之间周转。如今，她已经记不清转了多少次院，她只知道，每家医院的住院时间不能超过20天。“那种不确定感最折磨人。”李秀华说，有时她找不到医院，看到医生，自己都觉得不好意思。她理解医生的难处，也知道不是医生想让她们转院。
        护工李兰（化名）见过很多像李秀华这样的家属。她在济南做护工五六年，在七八家三甲、二甲医院护理过泌尿科、神经内科、外科、肿瘤科等科室的重症患者。据她观察，每家医院对患者住院时间的规定一般都是15天至20天。“一般病人住到两周左右，医护人员就会提醒家属找医院，越临近20天，催促就越频繁。”李兰说，一些长期住院的患者家属都知道这个“潜规则”，有人不等医生催促，他们就提前找医院。
        “你去哪个医院住院都是这样，一般最长让你住3周时间，但患者可以转院，过十几天之后再回来住院。”山东大学齐鲁医院医保办工作人员说。
        医生困境
        超过医保报销限额部分由医生支付?
        刘婷(化名)至少陪丈夫转过8次医院了。去年6月，她的丈夫在一次意外事故中重度脑损伤。刘婷介绍，手术后，她的丈夫在山东省千佛山医院的重症监护室住了53天，转到普通病房后医生便建议他们转院。最终，她与医生商议：先自费住院15天，之后再用医保住院，这才得以暂时不用转院。
        记者在济南数家三甲医院走访时，多名患者家属表示，医院一般不会限制急性治疗期患者的住院时间，一旦患者进入康复治疗期，转到康复科住院，就会普遍面临单次住院时间15天至20天的限制。
        从千佛山医院出院后，刘婷带着丈夫开始漫长的转院生涯。她问过医生为何有这种时间限制，医生模糊地说跟医保报销政策有关，如果患者住院时间太长，就会超过医保报销限额，超出部分则需要由医生支付。
        济南市多个三甲医院的医生告诉记者，家属们所说的“医保报销政策”是指国家医保局在全国正在推行的“DRG付费”，即按“疾病诊断相关分组”付费。
        贾萍所住的济南某三甲医院的重症康复科医生表示，患者“定期”转院要求与DRG付费有关。“根据DRG付费政策，相当于单病种付费，要求一种病只能花如此多的钱，我们计算出患者的日均费用后，就知道一个患者大概能住多少天。比如，按DRG付费政策一个病能花1万元，快到1万元的时候，就得提醒患者出院。”这名医生说。
        山东省千佛山医院医保办工作人员表示，严格来说，医保局的确没有限制患者住院天数，但DRG付费是按病种付费，患者住院久了，报销费用就高。病人付完自费部分后，医院把医保报销的部分上报医保局审核，审核完才给钱。为了控费，超出费用医保很可能就不给报销。
        医生建议
        对需要长期住院治疗的患者应单独出台政策
        在医护岗位上工作一辈子的贾琴，一直对妹妹反复转院的事情耿耿于怀。为此，她数次致电济南市医保局、济南市卫健委和市政热线要一个解释。
        贾琴说，有次，济南市卫健委医政医管处的一位工作人员告诉她，卫健部门从来没有要求医院限制过患者住院天数。“医院可能有他们自己的想法，如果遇到医院赶病人走的情况，可以留下证据举报。”
        “我没有举报过医生，觉得这不是医生的责任，而且妹妹毕竟还要在那几家医院周转，得罪谁都不好。”她说。
        在很多患者家属看来，“有得转”总比“没得住”要好。
        今年4月10日，国家医保局公众号刊发《医保支付方式改革，如何影响看病就医？》文章称，为了科学地配置医疗资源、规范医疗行为，近年来，国家医保局吸收国际经验，持续深化医保支付方式改革，改革的重点，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主，改革为“按病种付费”为主。换言之，就是将过去的“为治疗过程”付费，改革为“为治疗结果”付费，采取DRG方式付费就是其中的一个重要模式。
        该文章进一步解释，改革的基本原理是根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗情况相似的患者分为同一组。对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。
        山东某省级三甲医院呼吸内科主任医师吴鹏（化名）表示，“理想状态下，DRG付费能促进医院之间的良性竞争。同样一种病，A医院一个月能治好，B医院就需要三个月，B医院就要解释原因，因为医院水平差，还是你压床不让人走？”
        他坦言，实践中，每个科室都可能会遇到DRG费用超标的患者，最终肯定是医生承担超支费用。目前，DRG政策的实施不可避免地造成一些科室推诿病人的情况。比如，有些科室更倾向于收治病情较轻的患者。
        吴鹏说，医院的医保办虽然三令五申不允许推诿病人，严禁以医疗费用超支为由将未达到出院标准的参保人办理出院手续，但是这类矛盾还是很突出。“医保局也有难处，想尽量用最少的钱办最好的事，让群众满意。但是，好比一场牌局，四个人都想赢，这可能吗？医保局、医院、医生、患者就是这四个人。”吴鹏说。
        他觉得，总体来看，DRG付费是利大于弊。但对于那些需要长期住院治疗的患者，医保局应该单独出台政策。
        专家
        推动DRG付费与适合康复治疗的医保支付方式相衔接
        近日，在济南某三甲医院医务处工作的朋友告诉贾琴，医院确实没有明文规定限制患者住院天数，但这个“规定”是自发形成的。“哪个部门都不会承认这个‘规定’，大家都在‘踢皮球’。”
        6月14日，记者以患者家属名义咨询了山东省立第三医院、山东大学齐鲁医院、山东省千佛山医院，相关工作人员均表示，医保政策虽未直接限制患者住院天数，但医院考虑到DRG付费的政策，一般都不会让患者住太久。
        “医保局确实没有出台过限制患者住院天数的文件，但根据DRG付费的政策，如果患者长期住院，超过了DRG费用线，就会扣医生的钱，我们怎么办？”济南某三甲医院一位肠胃外科医生说。
        对部分患者遭遇被限制住院天数的情况，仇振华表示，这类现象是客观存在的，医保部门不能止步于“没有出台过相关规定”。
        仇振华表示，医保支付方式改革的大方向没错，目前DRG付费的设计理念和具体内容与我国的医疗现实确实有不吻合的地方，一些政策规定还需要与时俱进。
        在他看来，目前，三级医院、二级医院和社区医院的联动还是不理想。要解决这个问题，不仅需要医保支付方式的改革，医共体的建设和分级诊疗都要跟上。这也需要医保部门和卫健部门向公众解释清楚这个问题，提出明确的解决方案。“从现在形势来看，这层窗户纸到该捅破的时候了。”中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明说，对于重症康复患者来说，目前的政策设计下，医保基金、患者自付都花费不少钱，但医保患者获益、体验不好，这违背了“管用高效”原则。
        仲崇明以江苏徐州的医改经验为例，介绍了医保政策如何更好保障重症康复患者权益的可能性。他介绍，近十年来，徐州市一直在探索康复治疗患者支付方式改革，对脑外伤、脑卒中和脊髓损伤等部分病种探索实行康复医疗按疗效价值付费的支付方式，将患者的功能状态作为康复病例分期的主要依据，并根据患者医疗、康复、护理等不同需求，将康复医疗过程分为五个阶段，每个阶段都明确治疗标准，并且根据消耗医疗资源的情况，判断按病种收付费为主还是按床日收付费为主。各临床分期之间康复治疗转诊阶段不视作分解住院，也不限制患者出入院。
        “不管干什么事，都不要出现‘一刀切’的情况，好政策要能灵活应对各种情况。”吴鹏说。   据央视新闻